병원의 의료서비스 질 향상에 있어 병원 노동자의 고용조건 및 노동조건이 갖는 중요성은 매우 크다. 의료서비스는 사람이 행하는 것이다. 아무리 기계와 전산 시스템이 발달했다고 해도 아직 중요한 결정, 치료, 간호 등은 사람이 행한다. 그러므로 의료서비스를 제공하는 의사, 간호사 등 의료인뿐 아니라 다양한 병원 노동자의 수와 질이 병원 의료서비스의 질을 결정한다. 병원 노동자 수가 많으면 많을수록 의료서비스 질이 높다. 질적인 측면에서는 인력의 교육 수준, 업무 숙련도, 건강 수준 등이 영향을 끼친다. 교육 수준과 업무 숙련도가 높고 건강한 노동자들이 제공하는 의료서비스의 질이 높다.
그런데 병원의 고용조건과 노동조건이 나빠지면 병원 노동자의 직무 스트레스가 증가하고 직업 만족도가 저하되며 건강수준도 나빠진다. 이렇게 되면 병원 노동자의 이직률이 높아지고 숙련 노동자들이 병원에 남지 못하게 되어 결과적으로 병원의 의료서비스 질이 낮아진다. 여기서 말하는 의료서비스 질의 핵심요소 중 하나가 환자의 안전이므로, 병원 노동자의 고용조건 및 노동조건이 나빠지면 환자의 안전이 위협받는다고 말할 수 있다. 박근혜 정부가 행하겠다는 이른바 '노동개혁'안은 병원 노동자의 고용조건과 노동조건을 후퇴시켜 의료서비스 질을 저하시키고 환자 안전을 위협할 가능성이 많다는 점에서 노동자뿐 아니라 전 국민의 건강과 안전을 위협하는 나쁜 정책이다.
저성과자 해고제도 도입
저성과자 해고제도 도입을 통해 병원 노동자의 해고가 쉬워지면 병원 노동자의 고용 안정이 위협받고, 고용이 불안정해지면 병원 노동자의 직무 스트레스가 증가하고 건강 수준이 하락하여 환자의 안전이 위협받는다.
고용 불안정이 노동자 건강에 좋지 않은 영향을 끼친다는 연구 결과는 많다. 다수의 연구에서 노동자들이 상시적인 해고 위협에 시달리면 심혈관계 질환 위험이 높아지고, 우울증, 불안장애 등 정신건강이 나빠지는 것으로 확인되고 있다. 고용이 불안정해지면 노동자들의 결근율이 증가한다는 연구도 있다. 근육통이이나 관절통 같은 근골격계질환 발생률도 높아지고 수면장애에 시달리는 이들이 많아진다는 연구도 있다. 병원 노동자의 건강이 나빠지면 의료서비스 질이 하락하고 환자 안전이 위협받는다. 다수의 연구에서 간호사들의 건강 수준이 하락하면, 간호사의 직무 만족도가 저하되고, 업무 수행도에 영향을 주어 의료서비스 질이 하락한다고 밝히고 있다.
보건의료 부문에서 저성과자 해고 제도가 도입되는 것은 특히 더 문제가 될 소지가 있다. 보건의료 부문은 '성과' 자체를 측정하거나 계량화하기 힘들 뿐 아니라 '성과'를 무엇으로 할 것인가에 대해 합의된 지점을 찾기가 매우 어렵다. 의료 부문의 성과는 1년 단위 혹은 그보다 더 짧은 단위로 측정하기가 매우 어렵다. 성과 관련 데이터를 분석하고 해석하는데 있어서도 측정되고 분석된 데이터가 진정 성과를 의미하는가에 대해서도 많은 논란이 있다. 의료 부문에서는 직접적으로 성과를 측정하기보다는 간접적 데이터를 통해 성과를 추정하는 경우가 많기 때문이다. 한편 성과 평가를 절대 지표로 할 것인가 상대 지표로 할 것인가에 대해서도 논란이 많다. 이렇게 성과를 측정하고 평가하기 어려운 의료 부문에서 병원 노동자들의 '성과'를 어떤 기준으로 측정하고 평가하게 될까? 결국 병원 부문에 도입되는 '저성과자 해고제도 도입'은 경영진의 자의적인 판단이 개입될 수밖에 없는 구조를 만들어, 경영진의 입맛에 맞지 않는 노동자들을 손쉽게 해고하는 수단으로 악용될 가능성이 많다.
한국적 상황에서는 이러한 악용 가능성은 노동자 개인의 피해뿐 아니라, 또 다른 문제를 낳을 수 있다. 한국 병원들이 가지고 있는 고질적 문제는 병원의 과도한 상업성이다. 환자들이 의료에 대한 지식이 부족하다는 현실을 활용해 과잉진료를 하거나 불필요한 진료를 하는 병원이 많아지고 있다. 의료의 특성상 내부 비판과 고발 등 건강한 내부 운영 구조 확립 없이는 이러한 병원의 상업화 경향에 족쇄를 채우기가 매우 어렵다. 이러한 문제 해결을 위해서는 불필요한 진료를 일삼거나 부추기는 병원 경영진에 문제를 제기하거나 이를 사회적으로 고발하는 직원 문화가 필요하다. 이러한 상황에서 병원 경영진에게 자신의 입맛대로 노동자를 해고할 수 있는 권한이 준다면, 병원 노동자들의 소신 발언 및 공익적 문제 제기는 더욱 줄어들 수밖에 없다. 병원 노동자의 해고가 손쉬워지면 현재도 심각한 한국 병원의 상업화 경향이 더욱 악화될 가능성이 있는 것이다.
취업규칙 변경 경과 성과급제 도입
취업규칙 변경을 쉽게 할 수 있도록 하고 임금제도를 개선하는 제도 역시 병원 부문에 악영향을 끼친다. 이는 최근 논란이 되고 있는 병원 부문 직원 '성과급제' 도입을 확산시켜 의료서비스 질 하락을 불러올 수 있다. 병원 부문에서 이미 광범위하게 시행되고 있는 '의사 성과급제'는 많은 부작용을 낳고 있다.
성과연봉제 등 이른바 '성과급제'는 의료 부문에서는 긍정적인 기능보다는 부정적인 기능이 두드러진다는 연구가 많다. 한 연구에 따르면, 성과급제와 그에 따른 보너스제로 계약한 의료인은 월급제로 계약한 의료인에 비해 8.5배나 더 불필요한 서비스를 제공했다고 한다. 사실 의료 부문에서 성과에 따른 보수 지급은 환자의 건강, 필요와 관계없는 처방과 처치 등을 늘린다는 명제는 보건의료 경제학에서 철칙에 가깝다. 보건의료경제학자 그림리 에반스(J. Grimley Evans)에 의해 정의된 "공급자 유발 수요 혹은 의사 유발 수요" 존재한다는 사실이 여러 연구를 통해 증명되었기 때문이다.
그런데 한국에서는 의사를 대상으로 성과급제를 실시하여 논란이 되고 있다. 의사 성과급은 개별 의사의 성과에 따라 의사 보수액이 다르게 지불되도록 설계된 제도다. 그런데 대부분 병원에서 의사의 성과를 매출액 혹은 환자 진료량으로 평가함에 따라, 이는 실질적으로 환자 진료 매출액에 따라 의사 보수액에 차등을 두어 지급되는 제도로 운영되고 있다.
'의사 유발 수요'를 만드는 의사 성과급 제도는 세 가지 측면에서 치명적 문제를 가지고 있다. 첫째, 의사 성과급 제도는 환자의 의료비 부담을 늘린다. 의사가 성과급을 많이 받기 위해 진료를 늘리면 늘릴수록 환자 본인이 부담하는 진료비가 늘어날 수밖에 없다. 이렇게 늘어난 진료비는 건강보험 재정에 부담으로 작용하거나 비급여 형태로 환자 가계 소득에 직접적 부담이 된다.
둘째, 의사 성과급 제도는 의료를 왜곡시키고 의사의 전문적 자율성을 침해한다. 매출과 행위량에 비례하여 의사 보수가 결정되므로, 의사들은 교과서적이지 않은 진료로 내몰리기에 십상이다. 환자당 진료시간을 1분 이내로 줄이면서까지 외래 환자 수를 늘리게 된다. 수술 실적을 늘리기 위해 꼭 수술이 필요하지 않은 환자도 수술하려는 유혹에 빠지게 된다. 꼭 하지 않아도 되는 검사, 오히려 위험성이 높아 피해야 하는 검사도 실적 때문에 하게 된다. 교과서적 의료는 필요 없는 검사, 수술은 최소화하는 것이고, 환자 1인당 진료 시간을 충분히 가지는 것이다. 그런데 이러한 원칙이 병원의 경영 방침 때문에 무너진다. 이 와중에 의사들은 자신들의 전문적 자율성을 침해받게 되고, 단순 매출에 의해 병원 내 의사의 서열이 정해지는 떨떠름한 현실을 수동적으로 받아들여야 하는 상태가 된다.
셋째, 의사 성과급 제도는 병원 노동자의 노동 강도를 강화시켜 의료의 질을 떨어뜨린다. 의사가 의료량을 늘리고 환자 수를 늘리게 되면 당장 일이 더 많아지는 것은 병원 노동자들이다. 인력은 늘어나지 않는 상태에서 환자 수, 검사 수, 수술 수만 늘어나면, 병원 노동자들은 쉬는 시간도 없이 일하게 되고, 전체적인 노동시간과 야간 노동도 늘어나게 된다. 이는 병원 노동자의 노동과 삶의 질에 직접적 악영향을 끼치지만 그것으로 끝나지 않는다. 병원 노동자의 노동 강도가 늘어나고 노동시간이 증가하여 병원 노동자가 불건강하게 되면 의료의 질도 떨어지게 된다.
이와 같이 의사 성과급제는 환자 부담을 늘리고, 의료를 왜곡하고, 의사와 병원 노동자 모두를 괴롭혀 의료의 질을 떨어뜨린다. 이는 전체 국민의 의료비 부담을 늘릴 뿐 아니라 의료를 돈의 흐름에 좌우되는 상품 논리로 접근하게 만드는 제도다. 성과급 제도에 따라 병원의 생산성이 증가하면 병원은 이득이겠지만 그 피해가 고스란히 환자에게 가게 된다. 일반 기업과 병원은 운영 목표가 다르다. 일반 기업은 이윤 창출을 위한 생산성 향상이 제일의 목표일지 몰라도, 병원은 적정한 부담으로 질 높은 의료서비스를 제공하는 게 최고의 목적이다. 그러므로 의사 성과급제의 목표와 병원의 운영 원칙은 정면으로 충돌하게 되어 있다. 의사 성과급제가 전면화되면 될수록 병원은 제 모습을 잃게 된다.
그런데 취업규칙 변경을 쉽게 할 수 있게 되어 임금제도 개편이 쉬워지게 되면 병원에서 성과급제를 의사를 대상으로 확대하는 것뿐 아니라, 일반 직원을 대상으로도 성과급제를 시행하려 하게 될 것이다. 이는 이미 정부 지침에 따라 국립대병원 등 공공병원에 가해지고 있는 압박이기도 하다.
병원 직원들의 성과급 임금제
성과급제가 의사뿐 아니라 병원 노동자 모두에게 확대되면 그 부작용은 만만치 않다. 첫째, 의료기관 종사자들이 측정되는 지표에만 관심을 가지고 측정되지 않는 지표에는 관심을 가지지 않아 의료의 왜곡을 낳을 가능성이 있다. 둘째, 환자 선택 혹은 배제의 가능성이 존재한다. 측정 점수에 유리한 환자 위주로 진료하게 될 가능성이 있다. 셋째, 정작 중요한 동기 부여 요인의 중요성이 과소평가될 수 있다(이른바 '구축 효과(Crowding out)'). 의료 부문에서 의료의 질 향상을 위해서는 의료의 전문성, 동료의 비판 및 격려, 그로 인한 자긍심, 부서 간 협력과 협조 등 내부적인 요인이 중요한데, 이러한 요인이 등한시될 수 있다. 넷째, 같은 부서 내에서 성과가 좋지 않은 이들을 차별하고 배제하는 비뚤어진 결과를 낳아 조직 내 불평등을 증가시킬 위험이 있다. 다섯째, 성과 보고나 결과를 조작하거나 속일 가능성이 있다.
실제로 영국에서 이루어진 몇몇 연구에 따르면, 의료 부문에서 성과급 제도를 도입하였을 때, 의도하지 않은 부작용이 발생하는 사례가 적지 않은 것으로 조사되었다. 이는 흔히 '게임 행동' 등으로 표현되는 것으로서, 실제 성과를 향상시키기 위한 노력을 하기보다는 성과 '점수'를 높게 받기 위한 전략적 행동을 하는 양태를 보이는 것을 말한다. 예를 들어 평가를 잘 받기 위해 좀 더 건강 상태가 양호한 환자만을 진료한다든지, 의료진의 말을 상대적으로 잘 듣는 환자만을 진료한다든지 하는 '환자 선택'의 문제가 대표적이다. 한편, '구축 효과(Crowding out)'도 존재하는 것으로 나타났다. 영국의 의사들을 대상으로 한 연구에서 의사들은 성과별 지급 프로그램이 진행됨에 따라 전문성의 상실, 자율성의 상실, 환자 중심 진료의 상실 등을 호소하였다. 이에 따라 직업 만족도가 하락했다고 응답한 이들도 있었다. 성과에 따른 보상을 일부 의사들이나 일부 개인에게 지급함에 따라 성과 보상 체계가 불합리하다고 느끼거나 부당하다고 느끼게 될 경우 진료 팀워크와 협력관계가 깨어져 부정적 결과가 발생할 수 있음을 지적하는 연구도 존재한다.
비정규직 증가
병원에서 비정규직 사용을 쉽게 하는 것도 의료서비스 질을 낮춘다. 정부는 기간제 사용 노동자를 늘리고 파견도 더 쉽게 할 수 있도록 하겠다고 하는데, 이렇게 되면 현재 파견이 금지된 간호사 등의 업종까지 파견이 허용되어 병원에 광범위한 파견 노동이 존재하게 되어 의료서비스 질을 하락시킬 수 있다.
첫째는 비정규직 확대와 병원 노동자의 업무 숙련도와 관련된 것이다. 간호사의 숙련도가 의료서비스 질에 미치는 영향은 적지 않다. 숙련된 간호사가 많을수록 해당 병원의 의료의 질이 높아진다. 간호사가 자주 이직하여 숙련된 간호사 수가 부족하게 되면 간호 사고나 업무 오류의 가능성이 높아진다. 반복적으로 계약 해지되거나 외주업체가 바뀌면서 업무 종사자가 자주 바뀌게 되면, 병원 비정규직 노동자의 숙련도가 떨어져 업무 오류의 가능성이 높아진다.
둘째는 의사소통 능력과 관련된 것이다. 이것은 업무 숙련도와 어느 정도 관련되어 있지만 독자적인 중요성도 있다. 의료는 특성상 의료인, 의료기사, 진료보조 업무 등 진료에 참여하는 모든 인력 간에 활발하고 정확한 의사소통이 서비스의 질을 좌우하는 경향이 있다. 특히 현대의 병원은 의사뿐 아니라 다양한 직종의 협력과 의사소통이 중요한 공간이다. 그런데 이러한 업무에 비정규직 사용이 늘어나면 의사소통에 문제가 생긴다. 병원 내 인력 간 의사소통은 그 언어와 뉘앙스를 익히는 데 적지 않은 시간이 걸린다. 그런데 관련인력이 자주 바뀌면 어떻게 될까? 하나의 팀으로서의 진료 역량에 결손이 생기게 되고 이는 의사소통 오류로 인한 사고로 연결될 가능성이 있다.
셋째, 비정규직이 가지는 건강 문제로 인한 악영향이 있다. 많은 연구에 따르면 비정규직은 정규직에 비해 건강상태가 좋지 않다. 비정규직은 정규직에 비해 근골격계질환, 직무 스트레스로 인한 소진, 면역계 저하로 인한 호흡기질환 등 다양한 질병에 걸려 고생할 가능성이 많다. 그리고 병원의 경우 병원 노동자들의 건강 상태가 좋지 않으면 의료서비스 질에 좋지 않은 영향을 끼친다.
이상에서 확인한 바와 같이 박근혜 정부의 노동개혁안은 병원 노동자의 고용조건과 노동조건을 위협해 의료서비스의 질을 하락시킴으로써 노동자뿐 아니라 환자 안전과 국민 건강을 위협하는 안이다. 그러므로 이는 노동조합뿐 아니라 전 국민이 나서서 함께 막아내야 할 국민적 이슈이고 과제이다.
참고문헌
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- 이상윤(2013), 국립대학병원 주요 업무 비정규직 현황과 문제점, '국회토론회 : 국립대병원 비정규직 증가가 환자에게 미치는 영향' 자료집, 전국공공운수사회서비스노동조합 의료연대본부.
- 이상윤(2014), 국립대병원 경영 평가, 성과에 따른 예산 차등 지급과 성과 연봉제 도입으로 귀결될 것인가?, '국회토론회 : 국립대병원을 수익으로 평가, 성과급 전면 확대, 병원의 공장화, 공공의료 포기인가?' 자료집, 전국공공운수사회서비스노동조합 의료연대본부.
- Quinlan, M., &Bohle, P. (2009). Overstretched and unreciprocated commitment: reviewing research on the occupational health and safety effects of downsizing and job insecurity. International Journal of Health Services,39(1), 1-44.
<의료와 사회>는 건강권과 보건의료운동의 쟁점을 정리하고 담아내는 대중 이론 매체입니다. 한국의 건강 문제는 사회와 의료, 이 두 가지 문제를 동시에 볼 때만 풀어낼 수 있다고 생각합니다. <의료와 사회>는 보건의료·건강권 운동 활동가 및 전문가를 포함한 모든 이들이 건강을 위한 사회 변화를 논의하는 장이 되고자 합니다.(☞ 바로 가기 : 보건의료단체연합)
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