올해 2월, '의료·요양 등 지역돌봄의 통합지원에 관한 법률(돌봄통합지원법)'이 제정되었다. 이 법은 문재인 정부에서부터 추진되어 온 지역사회통합돌봄사업의 성과임과 동시에 2020년과 2021년 발의되었던 '지역사회통합돌봄기본법안'의 결과물이라고 평가할 수 있다. 하지만 법의 명칭에서부터 그렇듯 통합돌봄이라는 말 대신 통합돌봄지원이라는 용어로 대체되었다.
이 법은 2026년부터 시행예정에 있는데, 정부, 시·도 뿐만 아니라 모든 기초지자체도 그 전까지 전달체계구축, 대상자 발굴 및 지원체계 구축, 재원마련, 조례제정 등을 통해 통합지원의 실질적 역할을 수행할 수 있도록 준비할 것들이 많다. 그런데 이 법만을 가지고는 할 수 있는게 그리 많지 않아 보인다. 이전의 '지역사회통합돌봄법안'과 달라진 것도 거의 없다. 시행령이나 시행규칙에서 어떻게 보완되어질지는 모르겠지만, 그 동안 꾸준히 지적되어 왔던 문제 또한 여전히 그대로다.
통합돌봄지원법의 문제
이 법은 노쇠, 장애, 질병, 사고 등으로 일상생활 수행에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 계속하여 건강한 생활을 영위할 수 있도록 의료·요양 등 돌봄 지원을 통합·연계하여 제공하는 데에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강하고 인간다운 생활을 유지하고 증진하는 데에 이바지하는 것을 목적으로 하고 있다. 그런데 이는 사회보장기본법상 사회보장에 관한 정의와 유사하고 노쇠(노령), 장애, 질병, 사고 또한 사회보장기본법이 이미 사회적 위험으로 규정하고 있으며, 제공방식도 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스와 크게 다를 바 없어 보인다.
대상자 및 전달체계와 관련하여 볼 때도 마찬가지다. 신청·발굴, 조사, 종합판정 등이 왜 필요한지 납득하기 어렵다. '사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자발굴에 관한 법률(사회보장급여법)', '긴급복지지원법'이나 보건의료, 복지 등 여러 관련개별법령에서 이미 대상자의 범위·신청·계약·발굴 등에 대해 규정하고 있으므로 옥상옥일 뿐이다.
다음으로는 사업과 관련해서다. 제11조는 퇴원환자 등의 연계에 관해 규정하고 있는데, 앞서 본 바와 같이 통합지원대상자에는 노쇠 뿐 아니라 장애, 질병, 사고까지도 포함하고 있다. 하지만 연계하는 기관은 주로 의료기관과 장기요양기관으로 하고 있다. 때문에 이 법에서 말하는 장애, 질병, 사고의 대상이 노인에 한정하고 있는 것은 아닌가 하는 의심이 든다.
통합지원관련기관에 관한 내용도 마찬가지다. 이 법에 따른 통합지원관련기관은 통합지원서비스를 제공하는 개인·법인·기관·단체, 그 밖에 대통령령으로 정하는 자인데, 현행 의료법상 의료기관이나 사회복지사업법상 사회복지시설 등이 아닌 별도의 통합지원기관을 설립하겠다는 것인지, 아니면 이 법에서 열거하고 있는 것과 같이 의료법상 의료서비스, 재활서비스, 호스피스서비스, 방문구강관리, 복약지도, 건강관리 및 예방서비스, 장기요양서비스, 일상생활돌봄서비스, 가족 등 지원서비스를 제공하는 기관이 통합지원관련기관이 된다는 것인지도 모호하다. 더욱이 통합돌봄대상자에게 지원하는 서비스가 열거된 것만으로도 충분하다는 것인지, 만일 대상자가 이 법 외의 서비스를 필요로 하는 경우에는 어떻게 하겠다는 것인지도 도무지 알 수가 없다. 돌봄의 통합지원이 아니라 노인돌봄의 지원이라고 하는 것이 보다 적절해 보인다.
한편 이 법에 따라 정부는 사회보장정보시스템, 사회서비스정보시스템, 지역보건의료정보시스템, 치매정보시스템, 건강보험시스템, 장기요양보험시스템을 하나로 엮는 통합지원정보시스템을 구축하는 것을 목표로 추진할 예정이라고 한다. 하지만 이는 역시 대상을 노인으로 한정하고 있는 것은 아닌가 하는 점과 더불어 더 큰 문제는 과연 이들만으로 정보통합이 가능한 것인지 또한 어떤 방식으로 어느 수준까지 통합할 것인지도 알 수 없다는데 있다. 통합지원정보시스템은 정부(공공)가 구축·운영하는 것으로서 이것만으로는 연계·지원·관리의 효과성이나 효율성을 담보하기 어렵다는 것이다.
또한 법 제20조는 시·도 및 시·군·구에 통합지원협의체를 두되 '사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률'에 따른 지역사회보장협의체와 통합하여 운영할 수 있도록 하고 있는데, 만일 별도로 두는 경우에는 전달체계나 운영상 혼란만 가중될 것으로 보인다. 여기에 지역보건의료심의위원회나 지역치매협의체 등과 같은 기구는 또 어떻게 할 것인지 전혀 고려하고 있지 못하다.
전담조직이나 전문인력도 마찬가지다. 제21조가 통합지원을 위해 수행해야 할 전담조직 업무를 열거하고 있는데 종래 관련기관의 업무와는 어떻게 다른 것인지 아니면 그들과 어떻게 연계하겠다는 것인지 알 수 없다. 제24조도 전문인력에 대해 규정하고 있는데 누구를 대상으로, 어느 부문에서, 어떤 업무를 수행할 전문인력을 양성하겠다는 것인지도 모르겠다.
이 법 통합지원절차에 따른 서비스제공관리 프로세스는 다음과 같다. 통합지원이 필요한 자나 가족 등이 지자체에 통합지원신청을 하면 조사실시 후 판정을 하고, 개인별 지원계획을 수립하여 지자체가 직접 통합지원서비스를 제공하거나 의료, 재활, 호스피스, 방문구강관리, 복약지도, 건강관리 및 예방, 장기요양, 일상생활돌봄, 가족지원 등 서비스를 제공하는 통합지원관련기관에 의뢰하여 서비스를 제공하도록 하고 있다. 하지만 통합지원절차가 지금의 서비스제공절차나 방식과 무엇이 다른 것인지 알 수 없다. 더군다나 이 법이 시행되는 이후부터는 누구라도 지자체에 신청해야만 의료나 돌봄과 같은 서비스를 받을 수 있다는 것인지, 아니면 통합지원을 받고자 하는 사람만 지자체에 신청해도 된다는 것인지도 알 수 없다. 또한 기존에 서비스를 받고 있는 자는 어떻게 하겠다는 것인지도 모르겠을 뿐더러, 아동이나 장애인 등이 신청하는 경우에는 제공할 수 있는 서비스도 거의 없다.
통합돌봄법 어떻게 만들어져야 하나?
통합돌봄은 경제적·사회적·문화적·정신적·신체적 영역에서 독립적·자립적인 일상생활을 영위하고자 하는 아동·노인·장애인·정신질환자 등 사회적 돌봄을 필요로 하는 모든 사람을 대상으로 보건·의료·복지 등 일상생활에 필요한 현금서비스, 시설서비스, 재가서비스 등 서비스를 통합·연계하여 제공함으로써 사각지대나 이중수급 등을 방지·해소함과 동시에 이들이 가정이나 지역사회 내에서 지속적으로 거주할 수 있도록 하여 주민의 인간다운 삶 보장과 권리증진에 이바지할 수 있도록 해야 한다. 이것이 통합돌봄의 목적이자 목표이어야 한다.
때문에 통합돌봄법은 우선 '사회보장급여법'과 밀접한 관계를 가질 수밖에 없다. 이 법 제2조 제1호가 사회보장급여를 사회보장기본법에 따른 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤, 사망 등 사회적 위험으로부터 국민을 보호하고 국민의 삶을 향상시키기 위해 제공하는 현금, 현물, 서비스 및 그 이용권이라고 포괄적으로 정의하고 있기 때문이다.
또한 통합돌봄대상자는 이 법 시행 이후의 자 뿐만 아니라 지금의 서비스이용자나 서비스를 이용하고자 하는 누구라도 그 대상이 될 수 있어야 한다. 앞서 언급한 바와 같이 돌봄을 필요로 하는 모든 사람이 대상이라는 것이다. 그런데 그러한 사람이 누구인지, 그들에게 어떤 서비스를 제공할 수 있는지는 현행 법제에서도 이미 대부분 나타나고 있다. 따라서 통합돌봄법은 당연히 이들 뿐 아니라 이외의 자까지도 포섭할 수 있는 형태로 규정되어야 한다. 이를 기초로 통합돌봄이 무엇인지 그리고 통합돌봄대상자가 누구인지를 정리하면 다음과 같다(장봉석 외, '김제시 돌봄클러스터 구축방안 연구', 2024에서 발췌·수정).
통합돌봄의 정의 : 통합돌봄이란 통합돌봄대상자에게 다음의 급여를 통합적으로 연계․제공하는 것을 말한다.
1. 사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자발굴에 관한 법률 제2조 제1호에 따른 사회보장급여
2. 그 밖에 대통령령으로 정하는 급여
통합돌봄대상자 : 통합돌봄대상자는 다음의 법령에서 정한 사람으로 한다.
1. 사회복지사업법 제34조의5에 따른 사회복지관 수급자
2. 노인복지법
3. 노인장기요양보험법
4. 치매관리법
5. 장애인복지법
6. 장애인연금법
7. 장애인활동지원에 관한 법률
8. 장애아동복지지원법
9. 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률
10. 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스지원에 관한 법률
11. 영유아보육법
12. 아동복지법
13. 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률
14. 한부모가족지원법
15. 다문화가족지원법
16. 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률
17. 지역보건법
18. 의료법
19. 주거기본법
20. 공공주택특별법
21. 장애인․고령자 등 주거약자지원에 관한 법률
22. 국민기초생활보장법
23. 긴급복지지원법
24. 기초연금법
25. 호스피스․완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률
26. 그 밖에 통합돌봄이 필요하다고 대통령령으로 정한 사람
사업도 마찬가지다. 이들이 받아야 하거나 받을 수 있는 서비스는 의료, 재활, 호스피스, 방문구강관리, 복약지도, 건강관리 및 예방, 장기요양, 일상생활돌봄, 가족지원 등에 한정되지 않는다. 언급한 바와 같이 각각의 법령에 다양한 서비스가 이미 존재하고 있으며, 돌봄통합지원법에서 열거하고 있는 서비스 또한 기존의 법령에 이미 명시되어 있거나, 그렇지 않다고 하더라도 최소한 내재되어 있다고 볼 수 있기 때문이다. 때문에 통합돌봄에서는 이용자의 경제적·사회적·문화적·정신적·신체적 기능이나 변화에 맞춰 이들 서비스를 적절하고 충분하게 제공받을 수 있도록 하는 것이 우선되어야 한다. 따라서 통합돌봄법은 후원이나 자원봉사 등을 비롯한 이 외의 제도적·비제도적 서비스가 필요한 경우를 대비한 보충적 규범으로서의 기능을 수행해야 한다. 나아가 통합돌봄이나 통합돌봄관련기술에 대한 연구·개발과 같은 요소도 포함될 필요가 있다.
통합돌봄은 국민 누구라도 필요한 서비스를 적절히 제공받으면서 자신이 살고 있는 가정이나 지역에서 살아갈 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 때문에 주거·보건의료·복지 등과 같은 인프라나 인력 등이 필요한 것은 당연하다. 하지만 무엇보다도 중요한 해결과제는 서비스이용자로부터 다양한 정보를 다양한 방법으로 취득하고 관리하는 것, 이들로부터 취득한 정보를 적절하게 배분하는 것, 배분된 정보의 흐름을 정확히 파악하고 취합하는 것, 개개의 서비스이용자가 언제·어디에서·누구에게·어떠한 서비스를·왜·어떻게 받았는지 또는 받고 있는지, 그래서 그 이용자가 지역사회에서 독립적·자립적인 일상생활을 영위하면서 살아가는데 어려움은 없는지, 또는 어떠한 도움을 더 필요로 하는지 알 수 있도록 하는데 있다.
이것이 통합돌봄 실현을 위한 기본전제이자 핵심이라고 할 수 있다. 그런데 정부가 추진하는 통합지원정보시스템은 이러한 요구에 결코 적절히 대응할 수 없을 것으로 생각된다. 앞서 언급한 바와 같이 사회보장정보시스템을 비롯한 정부시스템은 이러한 내용을 담고 있지 못하기 때문이다. 오히려 이러한 세부정보는 의료기관이나 사회복지시설 등 서비스제공기관이 대부분 가지고 있다. 결국 통합돌봄시스템을 구축한다는 것은 기존의 정부시스템을 통합하는 것이 아니라 정부시스템과 민간시스템 간의 정보가 교류되는 것이 비로소 그 시작임을 의미한다. 그렇지 않다면 기존과는 무관하게 이를 모두 포섭할 수 있는 시스템을 새로 구축할 수도 있어야 한다. 통합돌봄법은 이러한 내용을 반영할 수 있어야만 한다.
이 통합돌봄시스템을 전제로 하는 경우라면 전문인력이나 전담조직은 돌봄통합지원법에서 정한 것과는 전혀 다른 기능이나 역할을 수행하게 된다. 즉, 통합돌봄시스템을 전제로 하는 전문인력은 현재 서비스를 제공하거나 제공할 수 있는 의료기관, 사회복지시설, 후원이나 자원봉사단체·기관, 지역사회 내 다양한 자원 등이 될 것이기 때문이다. 구체적으로 보면 각각의 의료기관이나 사회복지시설 등에서 그 기관이 담당하고 있는 대상자에 대해 사정(Assessment)하고 그 결과에 따른 서비스계획을 수립하여 통합돌봄시스템에 입력하면 통합돌봄시스템에서 대상자에게 제공해야 하는 또는 제공할 수 있는 기관에게 정보를 송출, 정보를 받은 기관은 송출된 내용에 따라 서비스를 제공하되, 필요 시 시스템을 통해 사례회의나 모니터링을 실시할 수 있다.
또한 APP이나 WEB 등을 통해 이용자 스스로가 자신의 욕구나 문제·처해있는 상황 등을 시스템에 입력하면 그 사람에게 적합한 또는 이용할 수 있는 서비스 기관·자신으로부터의 위치(거리)·서비스 유형이나 내용·서비스제공자 등을 시스템이 선정하여 알려주고, 선택한 서비스제공기관으로부터 제공되는 서비스는 실시간으로 관리감독기구인 읍·면·동, 지자체, 정부 등에게 알려주며, 축적된 데이터의 분석·가공 등을 통해 서비스의 질을 높이고, 관리체계를 강화하며, 관련연구나 개발 등에 활용할 수 있게 된다는 것이다. 따라서 통합돌봄시스템상 전담조직은 이러한 업무를 통합적으로 관리·대응하는 역할과 기능을 수행하게 된다는 것을 의미하는 것이다.
시·도 및 시·군·구에 설치하는 통합지원협의체도 마찬가지다. 지역사회보장협의체 뿐 아니라 지역보건의료심의위원회나 지역치매협의체 등을 비롯한 여러 돌봄관련 심의 내지 의결기구가 모두 포함된 형태를 갖추고 통합돌봄의 기능을 수행할 수 있도록 해야한다.
통합돌봄은 'Care-Pass for' Public을 실현한다는 의미
늘 강조하는 말이 있다. 'Care-Pass for’다. 이는 각 개인의 기능이나 상태에 따른 적합한 돌봄체계를 마련한다는 의미다. 그러기 위해서는 당연히 그 사람에게 맞는 주거·의료·복지 등 인프라를 구축하고 필요한 인력을 배치하며 관리시스템을 마련하는 것이 전제가 되어야 한다. 이 중 어느 하나도 소홀히 해서는 안 된다. 누구라도 내가 살던 가정이나 지역에 거주하면서, 내가 처한 상태나 욕구에 따라 적절한 서비스를, 지금 내가 살고 있는 ‘그곳에서’, ‘즉시’ 받을 수 있도록 하는 것이 통합돌봄이 가지는 진정한 의미다. 그래야만 지역사회통합돌봄의 정착과 지속가능성을 이야기할 수 있게 된다.
통합돌봄법은 이것들을 모두 담아내는 그릇이어야 한다. 그렇지 않다면 통합돌봄은 헛된 꿈일 뿐이다.
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