올해 뜨거운 감자로 등장할 주제 중 하나가 국민건강보험료 개편이다. 정부는 작년에 기획단을 꾸리고 개편안을 마련 중이다. 국민 다수의 보험료가 변동될 수 있어 이를 둘러싼 논란이 클 것이다.
얼마 전 삼성그룹 이건희 회장의 건강보험료가 고소득 직장가입자 건강보험료의 절반에도 못미친다는 기사가 화제가 된 적이 있다. 언뜻 대기업 총수의 도덕적 해이에 관한 기사로 들리지만, 실은 현재의 건강보험 부과 체계가 지닌 문제를 지적한 것이었다.
이건희 회장의 국민건강보험료가 적은 이유
이건희 회장은 국민건강보험 제도상 지역가입자로 되어 있다. 따라서 지역가입자 최고 보험료인 약 219만 원(2013년 기준)을 납부한다. 그러나 고소득 직장가입자의 경우는 근로 소득에 대한 최고 보험료 230만 원과 함께 근로 외 소득이 일정 기준 이상인 경우는 추가로 최고 230만 원을 부담하여 총 460만 원을 납부하게 된다.
사실 이 경우의 고소득 직장가입자는 근로 소득, 즉 월급과 별도로 월 7810만 원을 넘는 근로 외 소득이 있는 사람을 가정한 것으로 일반적 의미의 임금 노동자는 아니다. 그러나 아무리 그렇다고 해도 다른 사람도 아닌 이건희 회장보다 두 배의 보험료를 내는 직장가입자가 있다는 것에 시민들은 쉽게 납득하기 어렵다. 그렇다면 국민건강보험 제도는 지역가입자에게 일방적으로 유리하게 되어 있는 것일까?
그렇게 단정하기는 어렵다. 지역가입자에게 불리한 요소가 있다는 민원 또한 꾸준히 나오고 있다. 예를 들어 직장가입자가 은퇴할 경우를 보자. 은퇴 시 직장가입자는 소득이 없어지며, 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 바뀐다. 그런데 이 때 소득 상실에도 불구하고 주택 보유 여부나 가족 수에 따라 보험료가 오히려 높아져 이에 대한 민원이 종종 발생하는데, 이는 지역가입자가 불리한 경우에 해당한다(이러한 문제를 보완하기 위해 현재 지역가입자로 전환되었을 때 보험료가 오르는 경우 2년 동안은 직장가입자 당시 보험료를 납부하는 임의계속가입 제도 있음).
또한 직장가입자의 경우 배우자나 자녀가 추가적인 보험료 부담 없이 피부양자로서 보험 혜택을 볼 수 있는데, 지역가입자는 원칙적으로 연소자까지 모두 보험료 부과 대상이라는 것도 불리한 요소이다.
국민건강보험 재정은 하나, 부과 체계는 넷
현재 건강보험 부과체계 문제의 핵심은 직장가입자와 지역가입자 간 유불리가 아니다. 그 보다는 부과 체계가 매우 복잡하게 설계되어 있고, 가입자의 자격이나 소득 수준에 따라 부과기준이 다르다는 점이 문제의 핵심이다.
부과 체계는 보험료를 납부하는 규칙인데 이 규칙이 사람에 따라 달라지는 것은 가입자 간의 형평성 문제를 야기한다. 특히 한국의 건강보험이 2000년 관리운영주체 통합, 2003년 재정통합으로 단일 재정으로 운영되고 있다는 점을 고려하면 더욱 그렇다.
국민건강보험의 보험료 부과체계는 직장가입자냐 지역가입자냐에 따라 다르고, 각 가입자 별로는 소득 수준에 따라 다시 둘로 나뉜다. 전체적으로는 4개의 서로 다른 부과기준이 있는 것이다.
우선 직장가입자는 기본적으로 근로 소득에 대해서 2014년 기준으로 5.99%의 보험료를 납부하며, 이는 가입자와 사용자가 절반씩 부담한다(근로소득은 7810만 원이 상한 소득이므로 이 금액 초과 소득은 모두 7810만 원으로 계산).
그러나 직장가입자의 근로 외 소득(사업 소득, 임대 소득, 금융 소득, 연금 소득, 기타 소득 등)이 연간 7200만 원을 넘을 때는 이에 대해서도 근로 소득의 본인 부담 비율(5.99% ÷ 2)만큼의 보험료가 추가적으로 부과된다. 따라서 근로자가 내는 본인부담 보험료를 기준으로 보면, 연간 근로 외 소득이 7200만 원을 넘는 경우는 근로소득과 근로 외 소득을 합친 종합 소득에, 그렇지 않으면 근로소득에만 보험료가 부과되고 있는 셈이다.
지역가입자는 직장가입자와 달리 기본적으로 종합 소득, 재산(주택, 토지, 건물, 전월세금), 자동차에 대해 각각 등급을 매기고 각 등급별 점수에 단가(2014년 기준 175.6원)를 곱하여 보험료를 산정한다.
그러나 지역가입자의 과세기준 종합 소득이 연간 500만 원 이하일 경우는 부과 요소에서 실제 소득 대신 평가소득을 적용하여 등급을 매기게 된다. 이 때 평가 소득을 구성하는 요소는 소득, 재산, 자동차, 성별 및 연령, 가족 수이다. 따라서 500만 원 이하 소득자의 경우 재산과 자동차가 평가 소득에서 한 번, 그리고 별도로 한 번, 총 두 번 산정되는 셈이다.
직장가입자의 지역가입자의 보험료 산정 규칙이 다른 또 한 가지는 보험료를 납부하는 단위 자체가 다르다는 것이다. 지역가입자는 가구를 단위로 보험료를 납부하기 때문에 세대 단위의 소득이나 자산을 고려하게 되고, 특히 연 소득 500만 원 이하의 가구는 가족의 수가 많을수록 보험료를 더 납부하게 되어 있다.
반면 직장가입자는 가입자 본인의 소득에만 보험료가 부과되고, 그 가족은 피부양자로 인정되어 추가적인 보험료 부담 없이 보험급여를 받을 수 있다. 물론 직장가입자의 피부양자의 경우 부양 조건과 소득 조건을 만족해야 하는 제한이 있지만, 그 범위가 상당히 넓다는 지적을 받고 있다. 구체적으로 부양 조건은 가입자의 배우자, 직계존비속, 형제자매, 배우자의 직계존비속까지 상당히 넓은 범위가 포함될 수 있으며, 소득 조건도 금융 소득, 기타 소득 또는 연금 소득 중 어느 하나가 4000만 원을 넘거나 사업소득이 연 500만 원을 넘지 않는 한 피부양자로 인정받을 수 있도록 규정되어 있다.
이처럼 복잡하게 나뉘어져 있는 보험료 부과체계는 가입자가 제도를 이해하기 힘들다는 기본적인 문제점 외에 여러 가지 형평성 문제를 낳고 있다. 비슷한 소득을 가진 사람이라도 그가 직장가입자인지 지역가입자인지, 연 소득이 500만 원인지 501만 원인지에 따라 상당히 다른 보험료를 납부하게 된다. 또한 상당한 수준의 사업 소득이나 임대 소득을 가진 지역가입자가 편법을 활용하여 직장가입자로 포함되어 근로 소득에 대한 보험료만 납부하는 도덕적 해이도 나타난다.
그밖에 소득이 적어졌는데 자격 변화로 보험료가 증가하는 경우나, 평균적인 지역가입자보다 많은 소득과 자산이 있는 사람이 직장가입자의 피부양자로 되어 보험료를 납부하지 않는 등 제도의 합리성이 훼손되는 사례가 빈발하고 있다.
소득중심 단일 부과체계로의 이행 필요성, 하지만 어떻게?
그렇다면 이와 같은 문제를 해결하는 방법은 무엇일까?
제도가 복잡하게 나누어진 것이 근본적인 문제라고 하면 그 해결책은 어쩌면 매우 단순할 수 있다. 모든 가입자의 모든 소득에 대해 일정한 비율의 보험료를 부과하는 ‘소득 중심 단일 부과체계’로의 전환이 그것이다. 사실 이에 관련해서는 대다수의 전문가, 시민·사회단체, 노조, 공단, 그리고 정부에 이르기까지 큰 이견이 없다.
소득에 따른 보험료 납부는 건강 보장 재정에 대한 기여가 가입자의 경제적 부담 능력에 따라 이루어져야 한다는 건강 보장의 기본 목적에 부합하는 것이며, 형평성이나 사회 정의의 차원에서도 설득력이 높다. 이 같은 상황을 반영하여 현재 보건복지부도 건강보험료 부과 체계 개선 기획단에서 단일 부과 체계로의 전환 방안을 논의 중이다.
하지만 소득 중심 단일 부과 체계로의 이행을 전제로 하더라도 그 과정에서 어떤 문제가 발생할 수 있는지, 어떤 사안들을 고려해야 하는지 검토할 과제들이 존재한다. 똑같은 목적지를 향하더라도 어떤 속도로, 어떤 단계를 거쳐, 어떻게 이행할 것인지에 대해서는 다양한 답이 가능하기 때문이다. 따라서 이와 관련한 몇 가지 논점들을 살펴보기로 하자.
첫 번째 논점. 줄어드는 보험재정을 무엇으로 충당할 것인가?
지난 2012년 건강보험공단에서 제시한 자료에 따르면, 지역가입자 790만 가구 중 공단이 과세 소득 자료를 보유한 가구는 44%에 불과하며, 그 중 절반 이상(26%)이 연간 과세 소득 500만 원 이하 세대이다. 이런 상황이다 보니 지역가입자의 보험료에서 소득이 아닌 요소들, 즉, 재산, 자동차, 성·연령 등에 대한 보험료가 차지하는 비중이 68%에 이른다. 이와 같은 상황에서 소득 중심 부과 체계로의 변화는 상당히 큰 폭의 보험 재정 감소를 수반할 수밖에 없다. 따라서 제도의 개선을 위해서는 형평성 문제와 함께 재정 감소에 대한 대안을 고려해야 한다.
이와 관련하여 가장 많이 언급되는 것은 기본보험료이다. 건강보험이 사회보험의 한 가지임을 감안하면, 모든 가입자에 대해 최소한의 기여를 담보하는 기본보험료는 상당한 타당성이 있다. 그러나 기본보험료의 수준은 저소득층의 부담을 고려하여 설정되어야 한다. 기본보험료가 일정 수준 이상이 될 경우 상당수의 저소득 가구는 이를 납부하기 어렵다. 따라서 기본보험료만으로 소득중심 부과체계로의 전환 시 발생하는 보험재정 감소를 충분히 메울 수 있을지는 미지수다.
2012년 건강보험공단이 제시한 '실천적 건강복지플랜'에서는 재정 문제에 대한 또 다른 대안으로 소비세가 제안되었다. 그러나 이는 매우 신중할 필요가 있다. 물론 소비세 형태를 통해 건강보험 재정의 일부를 조달하는 사례는 서구 국가에서 찾아볼 수 있고, 특히 주세나 담배세처럼 건강 위험을 증가시키는 행위에 대한 과세에는 명분도 있다.
그러나 기본적으로 간접세는 역진적인 성격을 가지며, 직접세나 사회보험료보다 더 저소득층에게 불리하게 작용한다. 따라서 건강보험료의 형평성을 개선하기 위한 제도 변경으로 인해 발생하는 재정 부담을 간접세로 충당하는 것은 건강보험료의 형평성을 개선할지 몰라도 전체 보험 재정의 형평성은 오히려 악화시킬 수도 있다.
건강보험 부과 체계 개선 시 발생하는 보험 재정 감소 문제를 해결할 수 있는 가장 좋은 방법은 건강보험제도 자체에서 재정 중립을 이루는 방안을 찾는 것이다. 예를 들어 현재 근로 외 소득이 연 7200만 원 미만인 직장가입자에게도 근로 외 소득에 대한 보험료를 부과할 경우 소득에 따른 보험료 부담 원칙에 충실하면서도 보험 재정을 확대할 수 있다.
또한 직장가입자에만 있는 피부양자 제도를 좀 더 엄격하게 적용하여, 경제적 능력이 있는 피부양자를 지역가입자로 전환하는 것도 제도의 형평성 개선과 재정 측면에서 모두 긍정적 효과가 있다. 이와 같은 방안은 보험료 인상이나 정부 재정 투입을 최소화하며 부과 체계 개선으로 인한 보험 재정 문제를 해결할 수 있다는 장점이 있다.
두 번째 논점. 제도 개선의 속도와 단계는?
소득 중심 부과 체계로의 이행이 궁극적인 개선 방향이라는 것을 긍정한다고 하더라도 그 속도와 단계에 대해서는 다른 의견이 있을 수 있다. 제도 환경의 제약을 고려해야 하기 때문이다.
사실 현재의 부과 체계가 가입자의 재산, 자동차, 성·연령과 같이 일반적으로 사회보험 부과에 사용되지 않는 요소를 포함하고 있는 것도 제도 도입 당시의 여건에 따른 것이었다. 행정기관의 소득 파악 능력이 부족하여 과세 소득 자료에 대한 신뢰도가 낮고, 연금 제도의 미성숙으로 거의 대부분의 노인 가구가 파악된 소득이 없는 상황으로 인해 소득에만 보험료를 부과할 경우 상당한 문제점이 예상되었다.
그렇다면 현재의 제도 환경은 어떻게 볼 수 있을까? 현재 지역가입자의 과세소득 파악률은 약 44% 수준이다. 이는 현재의 부과 체계가 도입된 1998년에 과세 소득이 파악된 지역가구가 30%에 불과했음을 고려한다면 분명 개선된 것이지만, 아직까지 충분한 수준인지 의문이다.
노인 가구의 소득 주제도 그렇다. 2012년 기준 65세 이상 노인의 공적연금 수급율은 35%에 불과하고, 연금수급자의 급여 수준도 그다지 높지 않아 근본적으로 개선되었다고 보기 힘들다. 이와 같은 상황을 종합해보면 현재의 제도 환경은 이전보다 개선되었다고 할 수 있지만, 그 수준이 충분하다고 하기엔 무리가 있다.
따라서 현 시점에서 단시일 내에 소득 중심 부과 체계로 급격하게 전환하는 것은 앞서 언급한 보험 재정상의 문제 및 또 다른 형평성 문제를 일으킬 가능성이 높다.
예를 들어 건강보험 부과체계 개혁으로 인해 고액의 자산가가 파악된 소득이 없다는 이유로 보험료를 내지 않는 경우가 상당수 발생한다면 이 개혁은 사회적 지지를 받기 어려울 것이다. 따라서 과세기관의 소득 파악 능력을 개선하기 위한 방안을 추진하면서, 일정 기간 동안은 중간 단계를 두는 것을 고려할 필요가 있다. 즉, 앞서 언급한 직장가입자의 부과 대상 소득 범위 확대나 피부양자 범위 조정, 지역가입자의 평가 소득 폐지와 같은 제도의 부분적 개선을 시행하되, 소득 중심 부과 체계로의 전환은 단계적으로 접근하는 것이 제도 변화의 충격을 완화할 수 있다.
세 번째 논점. 저소득 가입자를 어떻게 보호할 것인가?
부과 체계 변경 시 고려해야 할 세 번째 문제는 저소득 가입자에 대한 지원이다. 원칙적으로 사회보험으로서의 건강보험은 보험료 납부 능력이 있는 사람을 그 대상으로 하고, 보험료 납부 능력이 없는 사람의 의료비는 공공부조제도, 즉 국민기초생활보장법의 의료급여에서 제공하는 것이 각각의 제도의 취지에 맞다.
그러나 우리나라의 경우 국민기초생활보장 제도의 수급자 수가 매우 적어 최저 수준의 보험료 납부조차 어려운 저소득 가입자가 의료급여 대상에 포함되지 못하는 경우가 많다. 더구나 부과 체계 개선 시 기본보험의 도입으로 인해 소폭이라도 현재보다 최저보험료 수준이 높아질 경우 그 문제는 더욱 커질 수 있다. 현재도 건강보험료 납부에 어려움을 겪고 있는 저소득 가구에게 더 큰 부담이 될 것이다.
건강보험제도가 충분히 발달한 서구 국가들의 경우 공공부조 대상자를 포함하여 소득이 낮은 20% 정도에 대해서는 보험료를 면제나 감면해 주는 경우가 많다. 그러나 한국의 경우 의료급여 대상자는 약 150만 명으로 전체의 3% 수준에 불과하다. 이에 따라 일부 지자체에서 저소득층에 대한 건강보험료를 면제해주는 정책을 시행하고 있으나 이것으로는 부족한 실정이다. 이번 기회에 건강보험료 납부가 어려운 저소득계층에 대한 건강보험료 경감 및 면제 기준을 수립할 필요가 있다.
저소득층의 건강보험료 지원이 기본적으로는 공공부조 정책의 역할인 최종적인 빈곤 완화에 있음을 고려한다면, 그 재원은 일반 조세에서 충당하는 것이 가장 합리적일 것이다. 건강 보장의 목적이 소득 수준과 상관없이 기본적인 의료 혜택을 보장하는 것에 있다는 점을 생각한다면, 이는 결코 부차적인 문제가 아니다.
보험료 부과체계 개선과 보장성 확대를 통해 건강보험제도를 지키자
의료법인의 우회적 영리화 조치에 반대하는 시민사회를 향해 보건복지부에서는 ‘정부가 건강보험 제도를 잘 지키고 있으므로 의료 민영화가 아니다’라고 말한다. 그러나 정말로 건강보험 제도를 ‘잘 지키기’ 위해서는 현행 제도가 가진 문제점을 제대로 개선해야 한다.
이는 재정 측면에서 보험료 부과 체계의 개선과 급여 측면에서 보장성 확대를 의미한다. 이 두 과제는 언뜻 독립적인 것으로 보이지만 실은 밀접하게 관련된 문제이다. 건강보험의 보장성 확대는 필연적으로 보험 재정의 확대를 필요로 하며, 이를 위해서는 무엇보다 부과 체계의 형평성이 확보되어야 한다. 부과 체계가 정의롭지 못하다고 여겨지는 상황에서 보험료 증가는 많은 가입자들의 불만을 야기할 수 있다.
건강보험 부과 체계를 개선하는 방향이 가입자의 부담 능력에 따른 기여, 즉 소득에 근거한 부과 체계로의 전환임에는 이견이 없다. 다만 이를 위해 어떤 요소를 고려해야 하며 어느 정도의 속도로 진행해야 하는 지에 대해서는 충분한 논의와 검토가 필요하다.
2000년 의료보험의 관리운영 주체 통합 시 설정된 부과 체계가 현재까지 지속되고 있는 것처럼 일단 성립된 제도는 쉽게 바꾸기가 어렵다. 만약 건강보험제도의 문제점을 개선하기 위해 간접세의 비중을 높여 전체 건강보장 재원의 누진성을 약화시킨다거나, 제도 변화 과정에서 저소득층에게 불이익을 준다면 이는 사회 정의에 부합한다고 볼 수 없음을 명심해야 한다.
* 내만복 칼럼은 필자가 참여하는 팟캐스트 <만복라디오>에서 상세히 논의됩니다. 지난번 칼럼을 들으세요. (☞바로 가기 : http://mywelfare.or.kr/489)
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