한국 농어촌에서는 공중보건의사 감소에 고령화와 인구 감소까지 겹치면서 보건지소와 보건진료소의 운영 여건이 갈수록 나빠지고 있다. 의료취약지역의 보건소, 보건지소, 보건진료소는 진료만 하는 시설이 아니라, 국가 보건정책과 주민의 일상을 잇고 지역 건강을 떠받치는 기반이어야 한다. 의료기관 접근이 어려운 지역일수록 질병을 일찍 발견하고, 만성질환을 지속적으로 관리하며, 필요한 서비스로 주민을 이어주는 지역 단위의 체계가 절실하다.
그러므로 의사를 배치하기 어렵다는 이유만으로 이들 기관을 줄일 일은 아니다. 먼저 이 기관들이 지역에서 무엇을 해야 하는지부터 다시 따져봐야 한다. 최근 중국 농촌의 마을의사(village doctors)를 다룬 한 연구는 이 물음에 유용한 시각을 제공한다(☞논문 바로가기 : 국가, 시장 그리고 지역사회가 만나는 곳 - 중국의 마을의사와 농촌 보건 거버넌스). 연구진은 마을의사가 중국 지역보건의료체계 안에서 맡는 역할을 분석하고, 이들을 단순한 의료서비스 제공자가 아니라 국가 정책·시장의 요구·지역사회의 관계가 교차하는 자리에서 공공보건의료를 실제로 움직이는 주체로 보았다.
연구의 배경에는 중국의 국가 기본 공공보건 서비스 프로그램(National Essential Public Health Services Program, NEPHSP)이 있다. 이 프로그램은 필수 공공보건 서비스를 표준화하고, 농촌 주민을 비롯한 국민의 보건의료서비스 접근성을 넓히는 것을 목표로 한다. 연구진은 제도를 갖추는 것만으로는 부족하다는 점에 주목했다. 정책을 지역 실정에 맞게 실행하고 주민의 참여를 끌어내는 일선 인력이 있어야 제도가 비로소 작동한다는 것이다.
조사는 2023년 2월부터 5월까지 산둥성 가오미(Gaomi)에서 이뤄졌다. 연구진은 97일간의 참여관찰과 105건의 면담으로 이뤄진 민족지학적 방법을 택했다. 이를 통해 마을의사가 현장에서 어떤 요구에 직면하는지, 그리고 국가 정책과 주민의 기대, 경제적 여건 사이에서 어떻게 판단하고 움직이는지 살폈다.
핵심 개념은 마을의사를 '준공식 행위자(quasi-officials)'로 보는 시각이다. 이들은 정식 공무원도 아니고, 시장 논리만 따르는 민간 의료인도 아니다. 국가 정책을 수행하면서 주민과 지속적인 관계를 맺고, 동시에 자신의 생계와 진료 활동의 수지도 따져야 한다. 연구진은 이런 활동이 벌어지는 공간을 '제3의 영역(the third sphere)'이라 부른다. 국가의 제도, 시장의 경제적 압력, 지역사회의 관습과 관계가 맞물리며 실제 보건의료 활동이 빚어지는 곳이다.
연구는 마을의사의 역할을 세 갈래로 나눈다. 첫째는 국가 정책의 실행자(state agent)다. 마을의사는 중앙에서 정한 공공보건정책을 농촌에서 수행하되 주어진 절차를 기계적으로 따르는 데 머물지 않는다. 지역의 인구구조와 주민의 생활방식, 의료 접근성을 감안해 정책을 실행가능한 형태로 다듬는다. 위에서 내려온 정책이 마을 사람들의 일상에 닿게 하는 연결 고리인 셈이다.
둘째는 지역사회에 뿌리내린 돌봄 제공자(health care giver)다. 마을의사에게 주민은 한 번 보고 마는 환자가 아니다. 이들은 주민과 오랜 관계를 쌓고, 그 관계를 바탕으로 진단하고 돌본다. 그래서 이들의 진료는 전문 의료행위이면서 신뢰와 상호 책임 위에 선 공동체 활동이기도 하다.
셋째는 생계를 꾸려야 하는 경제적 행위자(entrepreneur)다. 국가가 요구하는 공적 책무, 주민이 기대하는 서비스, 실제 수입과 업무량이 늘 맞아떨어지지는 않는다. 마을의사는 공공보건사업과 생계 사이에서 끊임없이 균형점을 찾아야 한다.
세 역할은 따로 떨어져 있지 않으며 때로 서로 부딪힌다. 국가사업에 충실하다고 해서 주민의 기대를 채우는 것은 아니고, 주민에게 필요한 서비스를 제공한다고 해서 마을의사의 살림이 보장되는 것도 아니다. 연구진은 마을의사들이 이 긴장 속에서 전문성과 주민의 신뢰를 지키고 생계를 이어가기 위해 전략적으로 판단하고 조정한다고 분석했다. 아울러 상충하는 요구와 불안정한 직업적 지위가 이들에게 적지 않은 부담이 된다는 점도 짚었다.
이 연구가 던지는 메시지는 농촌 보건의료체계가 정책과 제도만으로 굴러가지 않는다는 것이다. 체계는 그것을 실행하는 사람과 그들이 맺은 지역사회 관계를 통해 비로소 구체화된다. 같은 정책이라도 일선 인력의 재량과 주민과의 신뢰에 따라 성과가 달라질 수 있다. 요컨대 농촌의 공공보건의료는 국가가 설계해 아래로 내려보내는 일방향 체계가 아니라, 국가·시장·공동체의 요구가 현장에서 서로 절충되는 과정이다.
이 관점은 한국의 보건지소와 보건진료소를 다시 바라보는 데에도 시사하는 바가 크다. 한국의 두 기관과 중국의 마을의사는 제도적 지위, 인력 구성, 운영 방식이 다르다. 그럼에도 일선 인력이 정책과 주민을 잇는 다리라는 관점은 충분히 참고할 만하다. 이렇게 보면 보건지소와 보건진료소는 작은 진료소가 아니라, 지역의 건강 문제를 찾아내고 주민을 꾸준히 살피며 보건·의료·돌봄 서비스를 엮어내는 지역 건강 거점으로 자리매김해야 한다.
그러려면 먼저 기관별 기능을 지역의 인구구조, 의료자원, 접근성에 맞게 차별화해야 한다. 그 위에서 등록 관리, 만성질환 관리, 방문건강관리, 돌봄 연계, 의료기관 의뢰·회송 체계를 강화할 필요가 있다. 보건진료소는 생활권 가까이에서 쌓아온 주민의 신뢰와 지역 관계망을 살리고, 보건지소는 보건진료소와 보건소, 지역 의료기관을 잇는 중간 거점이 될 수 있다. 이를 뒷받침할 교육과 전문적 지원, 명확한 업무 지침, 주민 참여 구조도 함께 갖춰야 한다.
정책을 주민의 삶으로 옮겨 놓을 지역의 주체가 없다면, 아무리 잘 짠 정책도 현장에서 힘을 쓰기 어렵다. 그런 점에서 보건지소와 보건진료소를 의사 배치 여부나 진료 건수로만 평가해서는 안 된다. 의료취약지역 주민의 건강을 늘 살피고, 필요한 의료서비스와 지역 자원으로 이어주는 공공적 기능이 평가의 기준이 되어야 한다. 농어촌 보건의료기관의 미래는 기관을 몇 곳이나 남길 것인가가 아니라, 주민의 건강을 위해 어떤 역할을 맡도록 재구성할 것인가에 달려 있다.
*참고문헌
Wang, Z., Gao, Z., Zou, X., Zhang, P., Ma, X., Rice, K., Bouey, J., & Liu, X. (2026). Where state, market, and community meet: Village doctors and the governance of rural health in China. Social Science & Medicine, 400, 119294. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2026.119294
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